Assessment Form - Hospice SENB

Hospice Demande De Formulaire D'Évaluation

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Health Card *

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DOB *

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L'Hospice est approprié pour les patients qui nécessitent des soins de fin de vie. Les Patients ont une espérance de vie de moins de 3 mois et un SPA de 50% ou moins. Le patient/la famille ont des besoins de soins qui ne peuvent être satisfaites à la maison, mais ne nécessitent pas de soins d'un établissement de soins actifs. Les critères d'admissibilité peut être trouvé à www.hospicehalifax.ca

Address *

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City *

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Postal Code *

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Home Phone *

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Personal Directive *

Oui
Pas de

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Delegate/SDM First Name *

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Delegate/SDM Last Name *

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Relationship *

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Phone *

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Email *

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Alternate Contact First Name

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Alternate Contact Last Name

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Relationship

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Phone

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Primary Care Physician First Name *

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Primary Care Physician Last Name *

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Phone *

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Email *

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Palliative Care Home Drug Program: *

Oui
Pas de

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Is Continuing Care Nova Scotia involved? *

Oui
Pas de

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Current Location: *

Non spécifié
La maison
Hospice
Hospital - ER
L'Hôpital - D'Autres
L'hôpital - PCU
De Soins De Longue Durée
Marginal
Maison De Soins Infirmiers
Prison
Maison De Retraite
Maison De Chambres

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Location Details

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Primary diagnosis *

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Date of diagnosis

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Other significant medical conditions *

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Is the patient aware of their prognosis? *

Oui
Pas de

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Is Pt/Delegate/SDM aware of this request *

Oui
Pas de

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Have funeral arrangements been discussed? *

Oui
Pas de

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Details *

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Estimated Prognosis *

Non spécifié
Indisponible
1 Semaine
2 Semaines
3 Semaines
1 Mois
2 Mois
3 Mois
4 Mois
5 Mois
6 Mois
1 An
2 Ans

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Functional status: Palliative Performance Score* at referral *

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